Severità della carie e disuguaglianze socioeconomiche: dati dell’Indagine Epidemiologica Nazionale nei bambini di 12 anni

Di
SIOI
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autore: Guglielmo Campus 1 2, Fabio Cocco 3, Laura Strohmenger 4, Maria Grazia Cagetti4

  1. Dipartimento di Odontoiatria Pediatrica, Preventiva e Restaurativa, Zahnmedizinische Kliniken (ZMK), Università di Berna, Freiburgstrasse 7, 3010, Berna, Svizzera. guglielmo.campus@zmk.unibe.ch.
  2. Dipartimento di Chirurgia, Microchirurgia e Scienze Mediche, Scuola di Odontoiatria, , Università di Sassari, Viale San Pietro, 07100, Sassari, Italia. guglielmo.campus@zmk.unibe.ch.
  3. Dipartimento di Chirurgia, Microchirurgia e Scienze Mediche, Scuola di Odontoiatria, , Università di Sassari, Viale San Pietro, 07100, Sassari, Italia
  4. Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche, Università di Milano, Via Beldiletto 1, 20142, Milano, Italia.

Abstract

Questo studio presenta i risultati del secondo Pathfinder nazionale condotto in Italia sulla salute orale dei bambini, e riporta la prevalenza e la severità della carie nei 12enni, e l’associazione tra i dati di carie con quelli relativi alle disuguaglianze socioeconomiche a livello individuale e macroeconomico. 7.064 bambini (48,97% maschi e 51,03% femmine) sono stati visitati in ambiente scolastico e sono stati registrati l’indice ICDAS (International Caries Detection and Assessment System) e il sanguinamento gengivale. Sono stati inoltre raccolti dati relativi al prodotto interno lordo (PIL) pro capite, all’indice Gini e al tasso di disoccupazione di ogni area ISTAT italiana e i livelli di istruzione dei genitori, lo stato lavorativo, l’abitudine al fumo e l’etnia.

Il numero medio di elementi dentari con lesioni dello smalto, lesioni coinvolgenti la dentina e otturazioni sono risultate significativamente differenti (p <0,01) nelle diverse aree geografiche italiane. Il PIL pro capite, l’indice di Gini e il tasso di disoccupazione sono risultati significativamente associati sia al numero di denti cariati (ICDAS) sia a quello di denti otturati.

Dai risultati emergono sostanziali differenze nei valori di ICDAS tra i bambini provenienti da contesti socioeconomici diversi. Sono necessari sforzi per migliorare la consapevolezza e la conoscenza delle buone pratiche di salute orale e per attuare programmi di prevenzione e accesso ai servizi odontoiatrici nel Sud Italia, dove le lesioni cariose sono più severe e non trattate.

Introduzione

Sebbene in diversi paesi europei e americani sia stata descritta una diminuzione della prevalenza di carie, la presenza di lesioni cariose non trattate riportate in 187 paesi tra il 1990 e il 2010, rende la carie un problema di salute ancora da risolvere 1, 2.

I dati presenti in letteratura o nelle banche dati, come la banca dati dell’OMS 3 o il data hub dell’FDI 4, sono influenzati da due limiti fondamentali: la mancanza di comuni metodi di valutazione diagnostica e gli strumenti statistici utilizzati per elaborare dei dati raccolti sulla patologia. In Italia sono state condotte poche indagini epidemiologiche a carattere nazionale 5–7 che mostrano un importante calo della prevalenza della carie, simile a quello registrato in altri Paesi occidentali dove, a differenza dell’Italia, sono stati effettuati programmi di prevenzione della carie a livello nazionale che ancora oggi sono in essere.

La diminuzione della carie in Italia è stata confermata da alcuni studi recenti 7-9, ma i risultati si riferiscono a piccole aree geografiche e per la raccolta dei dati sono stati utilizzati metodi di valutazione diversi.

I dati epidemiologici sulla carie vengono tradizionalmente raccolti attraverso il rilevamento visivo delle lesioni sui denti puliti da parte di esaminatori appositamente formati (calibrati)10. Tra le metodiche più utilizzate per rilevamento della patologia cariosa si annoverano il Caries Assessment Spectrum and Treatment (CAST) 11, 12, il Nyvad Criteria 13, 14 e l’International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) 15, 16 che al giorno d’oggi è il metodo più utilizzato.

Le disuguaglianze socioeconomiche sono valutate utilizzando un ampio spettro di indicatori: indicatori socioeconomici a livello individuale, come la condizione occupazionale, l’etnia, il livello di istruzione e il reddito individuale / familiare, e indicatori macroeconomici, come il tasso di occupazione, il Prodotto Interno Lordo (PIL) e il coefficiente di Gini, che possono essere utilizzati per spiegare le disuguaglianze di salute in bambini e adulti 17-19. Il coefficiente di Gini è uno degli strumenti più diffusi per calcolare le diseguaglianze di reddito e l’iniqua distribuzione della ricchezza all’interno di un sistema sociale.

Nel 2016 è stata promossa dal Centro di Collaborazione per l’Epidemiologia e l’odontoiatria di Comunità dell’OMS di Milano un’indagine epidemiologica denominata “National pathfinder on children’s oral health in Italy”. È la seconda indagine nazionale condotta in Italia sulla salute orale dei bambini. Il progetto mirava a esaminare tre gruppi di età ovvero 4, 6 e 12 anni; le visite sono iniziate a novembre 2016 e si sono concluse a giugno 2017.

Lo scopo del seguente articolo è quello di presentare il risultato della seconda Indagine Nazionale condotta in Italia sulla salute orale dei bambini, riportando la prevalenza e la severità della carie nei 12enni e descrivendo l’associazione tra la patologia cariosa e le disuguaglianze socioeconomiche a livello individuale e macroeconomico.

Materiali e metodi

Popolazione, dimensione del campione oggetto dello studio e disegno dello studio.

Nel 2017 la popolazione italiana era di 60.589.445 (29.445.741 maschi e 31.143.704 femmine); il 14,4% aveva meno di 15 anni. Il PIL pro capite italiano nel 2017 era di 28.265 euro, l’indice di Gini era del 33% e il tasso di disoccupazione dell’11,2% 20.

La presente indagine è stata pianificata e condotta come studio trasversale. Il protocollo di indagine è stato approvato dal comitato etico dell’Università di Sassari (Italia) (AOUNIS: 29/16) e condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki 21.

I bambini sono stati reclutati seguendo una procedura di campionamento a cluster multistadio, coprendo tutte le aree del Paese come suggerito dall’Istituto Nazionale di Statistica Italiano (Nord-Ovest, Nord-Est, Centro, Sud e Italia Insulare) 20; sono state selezionate delle città di ciascuna area e le classi di ciascuna scuola secondaria di ogni città.

La dimensione del campione doveva essere rappresentativa di ciascuna area geografica ISTAT. Ai genitori/tutori dei bambini è stato distribuito un opuscolo informativo che descriveva lo scopo dello studio e richiedeva il consenso alla partecipazione del bambino all’indagine.

La dimensione del campione per ciascuna aree ISTAT è stata calcolata sulla base di una presunta prevalenza di carie dentale (utilizzando i denti cariati e mancanti) del 43%, un errore standard di 0,05 e un effetto di progettazione del 2,5. In totale, sono stati reclutati 7.660 bambini e sono stati esaminati 7.064, 3.459 maschi e 3.605 femmine; 596 bambini (7,78% del campione reclutato) sono stati esclusi, 414 bambini per assenza del consenso firmato dei genitori e 182 perché assenti in aula al momento dell’esame.

Raccolta dati

I dati relativi alle lesioni cariose sono stati registrati utilizzando i codici a due cifre della classificazione ICDAS per ciascuna superficie dentale: la prima cifra classifica ciascuna superficie distinguendo tra superficie sana, sigillata, restaurata, con manufatto protesico o mancante, e la seconda cifra valuta la fase evolutiva del processo carioso, classificando la lesione cariosa con sei diversi punteggi, da superficie sana ad un’ampia cavità con dentina esposta 15. Il punteggio 1 (primo cambiamento visivo nello smalto) non è stato registrato, poiché richiede l’asciugatura dello smalto con aria per una corretta valutazione, cosa non fattibile in ambiente scolastico 22. A causa dell’elevato numero di bambini da esaminare, il numero di valutatori è stato fissato a quattro.

Il sanguinamento gengivale è stato inoltre registrato come percentuale di siti parodontali che sanguinano al sondaggio. Ciascun dente è stato sondato delicatamente con una sonda parodontale in sei siti (mesiale, medio e distale su entrambe le superfici vestibolari e linguali); il sanguinamento è stato considerato positivo quando osservato 20 s. dal sondaggio 23.

Il PIL pro capite, l’indice di Gini come misura della disuguaglianza di reddito e il tasso di disoccupazione di ciascuna area ISTAT sono stati registrati e utilizzati come misura delle disuguaglianze socioeconomiche. I tre indicatori macroeconomici per l’anno 2017 sono stati considerati come segue: PIL medio italiano pro capite pari a euro 31.36027; indice Gini: <0,30 equità; tra 0,3 e 0,4 accettabile; tra 0,4 e 0,6 troppo ampio; > 0,6 critico 24; Tasso di disoccupazione: media in Italia 11,2% 25.

Analisi dei dati

I dati sono stati acquisiti attraverso una piattaforma web, utilizzando il software File Maker, esportati poi su Microsoft Excel e infine analizzati con il software STATA16. Scuola, data di nascita, classe, data dell’esame, sesso, livello di istruzione dei genitori, stato lavorativo, abitudine al fumo, origine etnica e valori di ICDAS per ciascun soggetto sono stati raccolti in modo anonimo. L’etnia è stata definita come il paese di nascita dei genitori. Le persone nate in Italia e in Europa sono state trattate come un unico gruppo perché considerate simili nel loro background culturale. Livello di istruzione, condizione lavorativa, abitudine al fumo sono stati registrati e codificati utilizzando un questionario standardizzato 26, 27. Il dente è stato considerato come unità di analisi, registrando il punteggio ICDAS più elevato per ciascun elemento.

Risultati

Complessivamente, il 30,45% dei bambini era caries free (punteggio ICDAS 0), il 32,05% delle femmine e il 29,62% dei maschi (p = 0,08). Le percentuali di soggetti caries free nelle diverse aree geografiche erano: 30,71% nel Nord-Ovest, 32,02% nel Nord-Est, 30,17% nel Centro, 28,82% nell’Italia meridionale e 30,52% nell’Italia insulare (Fig. 1).

Prevalenza della distribuzione dei punteggi ICDAS e Denti Otturati (%) nelle sezioni italiane;
Figura 1: Prevalenza della distribuzione dei punteggi ICDAS e Denti Otturati (%) nelle sezioni italiane;

La proporzione di bambini sani è risultata abbastanza simile tra le diverse aree ISTAT, anche se una differenza più marcata è stata osservata tra i bambini che vivono nel Sud rispetto a quelli che vivono nel Nord-Est (28,82% vs 32,02% p = 0,05).

Le lesioni cariose in dentina sono risultate più frequenti tra coloro che vivono nel Sud rispetto a coloro che vivono al Nord (Ovest/Est) e in Italia centrale (p <0,01). I bambini con denti otturati erano invece più frequenti al Nord (Ovest/Est) rispetto al Sud e Isole (p <0,01).

Complessivamente, il numero medio di denti sani per soggetto era di 23,93 ± 4,36, senza significative differenze (F = 1,87 p = 0,32) tra le cinque aree ISTAT. Il numero medio di denti per soggetto con lesioni dello smalto era di 1,37 ± 2,28 sull’intero territorio nazionale, mentre, considerando le diverse aree, si evidenzia una significativa differenza tra il Sud Italia 1,88 ± 1,92 e il Nord-Est 1,09 ± 1,85 (F = 3,65 p < 0,01). Il numero medio di denti con lesioni in dentina è risultato significativamente diverso nelle cinque aree, da 2,60 ± 3,51 nell’Italia meridionale a 0,62 ± 0,94 nel Nord-Est (F = 3,85 p <0,01), con una media nazionale di 0,85 ± 1,95. Anche il numero medio di denti otturati era significativamente diverso tra le aree geografiche (F = 3,91 p <0,01).

Quasi un quarto del campione (24,25%) presentava sanguinamento gengivale. La percentuale di siti con sanguinamento al sondaggio era statisticamente diversa nelle diverse aree ISTAT, con il 43,24% di siti sanguinanti nel Sud Italia rispetto al 32,16% nel Nord-Est (p <0,01) (dati non in tabella).

Il PIL pro capite, l’indice di Gini e il tasso di disoccupazione sono risultati associati in modo significativo ai punteggi ICDAS e ai denti otturati. I dati raccolti evidenziano come le misure delle disuguaglianze socioeconomiche si riflettano sulla malattia cariosa: la prevalenza di lesioni cariose in dentina cresce al ridursi del livello socioeconomico, mentre la prevalenza di denti sani e otturati si riduce.

Un effetto protettivo sulla carie è giocato da un elevato PIL pro capite, come registrato nel Nord-Ovest, Nord-Est e Centro rispetto a un PIL basso, registrato nel Sud e Italia insulare. Nel Nord-Est, dove è riportato un coefficiente di Gini di equità, l’indicatore macroeconomico ha avuto un ruolo protettivo sulla carie. Nelle aree con un tasso di disoccupazione elevato, come nell’Italia Centrale, Meridionale e Insulare, i bambini presentavano un rischio più elevato di avere lesioni cariose in dentina rispetto alle aree a basso tasso di disoccupazione come quelle del Nord-Ovest e Nord-Est (Tabella 1).

Tabella 1. Odds Ratio (OR) per l’associazione tra gli indicatori macroeconomici, il livello di carie e I denti otturati.

Discussione

Lo scopo di questo lavoro è stato quello di presentare i risultati della seconda Indagine Nazionale condotta in Italia sulla salute orale dei bambini, riportando la prevalenza e la severità della patologia cariosa nei 12enni e descrivendo la prevalenza della patologia nelle diverse aree geografiche ISTAT in relazione a indicatori socioeconomici individuali e macroeconomici. I risultati mostrano che meno di un terzo della popolazione è esente da carie, con una differenza piuttosto forte tra il Nord e il Sud Italia. Una maggior prevalenza di lesioni in dentina è stata registrata nei bambini del Sud rispetto a quelli del Nord e Centro Italia. Sia gli indicatori macroeconomici (PIL pro capite, Indice di Gini e Tasso di disoccupazione), sia gli indicatori socioeconomici individuali (nazionalità, livello di scolarità, condizione lavorativa e abitudine al fumo) sono risultati significativamente associati alla presenza e alla severità della patologia cariosa e alla prevalenza di terapie restaurative. Gli indicatori delle risorse economiche, come il PIL pro capite, giocano infatti un ruolo importante sulla salute attraverso molteplici fattori, come il benessere, un tenore di vita più elevato o il raggiungimento di un grado più elevato di istruzione 17. Indicatori macroeconomici peggiori, come l’elevato tasso di disoccupazione, sono associati a tassi di mortalità infantile più elevati, evidenziando quale importante ruolo la crisi economica abbia sulla salute dei bambini 28.

Il Sud Italia ha mostrato oltre a una maggiore prevalenza di lesioni cariose in dentina, una bassa prevalenza di denti otturati. Al contrario, entrambe le aree settentrionali hanno mostrato la più alta prevalenza di denti curati e la più bassa di lesioni cariose. Chi abita al Sud Italia, dove il PIL pro capite è più basso e il tasso di disoccupazione più alto, ha meno accesso alle cure odontoiatriche e, di conseguenza, mostra anche una maggiore necessità di cure.

Il sanguinamento al sondaggio è un importante indicatore della salute gengivale ed è fortemente correlato alle abitudini di igiene orale. Nei bambini e negli adolescenti, la presenza di sanguinamento gengivale e tartaro è stata associata alle condizioni sociodemografiche 29. Nella presente indagine, valori di sanguinamento più elevati sono stati registrati nei bambini che vivono nel Sud Italia rispetto a quelli delle aree settentrionali.

In conclusione, la patologia cariosa oggi in Italia mostra importanti differenze nei bambini provenienti da contesti socioeconomici diversi. Sono necessari sforzi per migliorare la consapevolezza e la conoscenza riguardo alle buone pratiche di salute orale e per attuare programmi di prevenzione e accesso ai servizi odontoiatrici nel Sud Italia, dove le lesioni cariose sono più severe e non trovano adeguato trattamento.

Ringraziamenti

Questo lavoro è stato svolto come parte di uno studio collaborativo del Gruppo di Studio Italiano sulla Salute Orale nei bambini. Questi i nomi dei partecipanti: Giuliana Bontà, Maria Grazia Cagetti, Laura Strohmenger (Milano); Stefania Zampogna (Catanzaro); Giuseppe Pizzo, Giovanna Giuliana (Palermo); Livia Ottolenghi, Denise Corridone (Roma), Maria Antonietta Arrica, Guglielmo Campus, Fabio Cocco, Cynthia Lara-Capi, (Sassari); Roberto Di Lenarda, Milena Cadenaro (Trieste). Lo studio è stato coordinato dal WHO Collaborating Center for Epidemiology and Community Dentistry, Università di Milano, Italia.

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